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中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）全文检索（国中医药发〔2002〕36号，2002-09-01 施行）。 覆盖门急诊病历、住院志、病程记录、手术麻醉记录、医嘱、护理记录、出院/死亡记录等全部文书的书写要求、 内容清单与完成时限。当用户问"入院记录几小时内完成""首次病程记录时限""主治查房记录""抢救记录怎么补记" "手术记录谁写""医嘱单分几种""出院记录内容""中医四诊怎么记入体格检查"等病历书写与病案管理问题时使用。

中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

时限速查（最高频）

• 抢救后补记病历：抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明
• 入院记录 / 再次或多次入院记录：入院后 24 小时内
• 24小时内入出院记录：出院后 24 小时内；24小时内入院死亡记录：死亡后 24 小时内
• 首次病程记录：入院后 8 小时内（经治医师或值班医师）
• 主治医师首次查房记录：入院后 48 小时内
• 手术记录：术后 24 小时内（手术者书写，另页）
• 术后首次病程记录：术后即时完成
• 出院记录：出院后 24 小时内；死亡记录：死亡后 24 小时内（死亡时间具体到分钟）
• 接班记录：接班后 24 小时内；转入记录：转入后 24 小时内
• 死亡病例讨论：死亡一周内（科主任或副主任医师以上主持）
• 阶段小结：每月一次（交/接班记录、转科记录可替代）
• 急诊病历就诊时间：具体到分钟
• 日常病程记录频率：病危随时记、每天至少 1 次（具体到分钟）；病重至少 2 天 1 次；病情稳定至少 3 天 1 次；稳定慢性病至少 5 天 1 次

第一章 基本要求（第一至十一条）

• 病历 = 医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，分门（急）诊病历和住院病历。
• 书写原则：客观、真实、准确、及时、完整。
• 墨水：住院病历用蓝黑墨水、碳素墨水；门急诊及复写资料可用蓝黑圆珠笔。
• 文字：中文 + 医学术语；中医术语按有关标准规范执行。错字用双线划改，禁止刮、粘、涂。
• 签名：实习/试用期人员书写的病历须经合法执业医务人员审阅、修改并签名；进修人员由接收机构认定后书写。
• 上级医师修改：注明修改日期、签名，保持原记录清楚可辨。
• 诊断：包括中医诊断（疾病诊断 + 证候诊断）和西医诊断；中医治疗遵循辨证论治。
• 知情同意：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等须患者本人签同意书；无完全民事行为能力由法定代理人签；抢救时无法及时签字由医疗机构负责人或被授权负责人签；保护性医疗措施由近亲属签并记录。

第二章 门（急）诊病历（第十二至十六条）

• 首页项目：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。
• 初诊记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医师签名。
• 复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名。
• 由接诊医师就诊时及时完成；抢救危重患者写抢救记录；急诊观察室患者写留观观察记录。

第三章 住院病历（第十七至三十三条）

住院志四种形式

• 入院记录 / 再次或多次入院记录（24h）
• 24小时内入出院记录（出院后 24h）：姓名、性别、年龄、职业、入出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、签名
• 24小时内入院死亡记录（死亡后 24h）：加死亡时间、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断

入院记录十项内容

1. 一般情况（含发病节气、病史陈述者）
2. 主诉：主要症状（或体征）+ 持续时间
3. 现病史：按时间顺序，结合中医问诊；另起一段记录需治疗的其他疾病
4. 既往史：健康、疾病、传染病、预防接种、手术外伤、输血、药物过敏史
5. 个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史
6. 体格检查：按系统循序，含中医四诊（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）
7. 专科情况
8. 辅助检查：写明日期，外院检查写明机构名称
9. 初步诊断：多项诊断主次分明
10. 医师签名

再次/多次入院记录：现病史先小结历次住院诊疗经过，再写本次。

病程记录（第二十三、二十四条）

• 首次病程记录：病例特点、诊断依据（中医辨病辨证依据 + 西医诊断依据）、鉴别诊断（中医 + 西医）、诊疗计划
• 上级医师查房记录：主治医师首次 48h；科主任/副主任医师以上查房记录病情分析与诊疗意见
• 疑难病例讨论：科主任或副主任医师以上主持
• 交（接）班记录、转科记录（转出前完成 / 转入后 24h）
• 抢救记录：病情变化、抢救时间及措施（具体到分钟）、参加人员姓名及职称
• 会诊记录：申请方载明理由和目的；会诊意见载明科别/机构、时间、签名
• 术前小结：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项
• 术前讨论：病情较重或手术难度较大时，上级医师主持
• 麻醉记录：另页，含麻醉前用药、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间
• 手术记录：手术者书写、术后 24h、另页；第一助手代书须手术者签名
• 手术护理记录：巡回护士，手术结束后即时完成，另页

同意书（第二十五、二十六条）

• 手术同意书：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名
• 特殊检查/特殊治疗同意书：项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、双方签名

医嘱（第三十条）

• 每项医嘱只含一个内容，注明下达时间（具体到分钟）；不得涂改，取消用红色墨水标注"取消"并签名
• 一般不得口头医嘱；抢救时口头医嘱护士复诵一遍，抢救结束后医师即刻据实补记
• 长期医嘱单：起始/停止日期时间、内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
• 临时医嘱单：医嘱时间、内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

其他记录

• 辅助检查报告单：项目、结果、报告日期、报告人员签名或印章
• 体温单：护士填写为主，含手术后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数
• 护理记录：一般患者护理记录（病情观察、护理措施和效果）；危重患者记录时间具体到分钟；中医护理措施体现辨证施护

第四章 其他（第三十四至三十七条）

• 住院病案首页按国中医药发〔2001〕6 号书写
• 特殊检查/特殊治疗含义依《医疗机构管理条例实施细则》第 88 条（卫生部令第 35 号，1994-08-29）
• 民族医病历规范由省级中医药行政管理部门另行制定
• 本规范 2002-09-01 施行，《中医病案规范（试行）》（2000 年 7 月发布）同时废止

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来源：中国政府网公报，kimiclaw 整理（2026-10-04），条文原文未改动。