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openclaw skills install @gechengling/insurance-intelligent-csInsurance Intelligent Cs
AI-powered insurance customer service for China life and property insurers providing policy inquiry, claims guidance, product consultation, renewal reminders...
Insurance Intelligent Customer Service System / 保险智能客服系统
保险监管最新动态 [2026-09-10更新]
| 动态类型 | 内容摘要 | 生效/时间点 | 影响范围 | 本Skill对应模块 |
|---|---|---|---|---|
| 保险监管 | 2026年4月新规：智能客服需支持产品分级(P1-P5)告知和风险测评引导 | 2026-04 | 产品咨询、智能问答 | 话术合规红线表 |
| 保险监管 | 合规管理深化：所有线上客服对话需满足合规留存要求 | 持续 | 全渠道对话 | PIPL合规框架、录音声明 |
| 保险监管 | 车险/医疗险新规知识库更新（交强险保额/慢特病/异地就医等） | 持续 | 条款解读 | 理赔材料清单、FAQ |
| 保险监管 | "报行合一"与费用真实性核查持续推进，渠道费用口径趋严 | 持续（以官方发布为准） | 产品咨询、费率说明 | FAQ、话术红线 |
| 金融科技 | 生成式AI在保险客服场景的应用规范受关注，强调可追溯与人工兜底 | 以官方最新发布为准 | 智能客服全流程 | 转人工规则、免责声明 |
| 普惠保险 | 城市定制型商业医疗保险（惠民保）持续迭代，带病体保障成为关注点 | 以官方最新发布为准 | 产品咨询 | FAQ、产品咨询话术 |
| 个人信息 | 个人信息保护与数据最小化要求持续强化，敏感字段按场景授权 | 持续 | 身份核验、信息展示 | PIPL敏感字段表 |
数据截止: 2026-09-10 | 来源：国家金融监督管理总局、行业公开信息 声明: 以上动态供参考，具体以官方最新发布为准；涉及产品责任、费率与时效的表述， 一律以保险合同条款与官方最新发布为准，本Skill不替代条款与官方解释。
近期动态补充（截至 2026-09-10）
- 报行合一与费用真实性核查持续深化，一线客服在解释费率、费用构成时更需 严格依据条款与官方口径，避免自行推算或承诺（以官方最新发布为准）。
- 智能客服的可追溯性要求提升：对话留痕、人工兜底与投诉回溯成为配置智能 客服时的常规项，本Skill据此新增"转人工规则表"。
- 以上为趋势性描述，具体适用范围与执行口径以主管部门最新文件为准。
English: AI-powered insurance customer service — covers policy inquiry, claims guidance, product consultation, and PIPL-compliant data handling.
中文: 保险智能客服——覆盖保单查询、理赔指导、产品咨询、续期提醒、PIPL合规数据处理。
Industry Pain Points / 行业痛点
| Pain Point / 痛点 | Impact / 影响 | Solution / 本Skill解决方案 | 可量化观测指标 | 现状参考（以机构自测为准） | 验收方式 |
|---|---|---|---|---|---|
| 理赔流程复杂 | 客户不清楚理赔步骤 | 智能理赔引导 | 单次会话解决率 | 材料咨询占客服会话比例较高 | 抽样 100 通会话人工复检 |
| 等待时间长 | 人工客服繁忙 | AI秒级响应 | 首响时长、转人工率 | 高峰期排队为主要投诉来源 | 峰值时段首响 P95 |
| 条款难懂 | 健康告知/免责条款复杂 | 通俗化解读 | 条款类追问次数 | 免责与健康告知追问集中 | 追问轮次下降幅度 |
| 续期提醒 | 客户忘记续费导致失效 | 自动续期提醒 | 续期成功率、失效率 | 宽期末为失效高发期 | 提醒前后成功率对比 |
| PIPL合规 | 客户信息处理合规要求 | 合规数据处理框架 | 敏感字段脱敏覆盖率 | 历史数据脱敏不彻底较常见 | 字段级扫描与抽样 |
| 重复来电 | 同一问题多次咨询 | 意图识别+结果留痕 | 7日重复来电率 | 进度类查询重复率高 | 重复率趋势 |
| 情绪升级 | 投诉与舆情风险 | 情绪识别+转人工 | 升级率、投诉率 | 理赔拒付场景高发 | 投诉工单同比 |
表中"现状参考"为一般性描述，各机构差异较大，请以本单位实际运营数据为准。
Trigger Keywords / 触发关键词
English Triggers: insurance customer service, policy inquiry, claims guidance, PIPL compliance, China insurance, policy renewal, insurance consultation
中文触发词（优先）： 保险客服 / 理赔咨询 / 保单查询 / 续期提醒 / 产品咨询 / 健康告知 / 免责条款 / 核保 / 保全 / 保全变更 / 保单贷款 / 退保 / 犹豫期 / 等待期 / 出险 / 报案 / 理赔材料 / 保险术语
Core Capabilities / 核心能力
0. 客户意图识别与路由 / Intent Routing（先于各模块执行）
INTENT_ROUTING = {
"保单查询": {"典型说法": ["我的保单", "保到什么时候", "保额多少"],
"路由": "模块1 保单查询", "必核要素": ["姓名", "证件号后四位", "手机号"],
"风险提示": "未完成身份核验不得展示保额与受益人"},
"理赔咨询": {"典型说法": ["怎么赔", "要什么材料", "能赔多少"],
"路由": "模块2 理赔指导", "必核要素": ["保单号", "出险时间", "出险原因"],
"风险提示": "不得预估赔付金额，只说明条款口径与所需材料"},
"进度查询": {"典型说法": ["赔到哪一步了", "钱什么时候到"],
"路由": "模块1 理赔进度", "必核要素": ["报案号", "身份核验"],
"风险提示": "只告知节点状态与预计时效，不承诺到账日"},
"续期缴费": {"典型说法": ["什么时候交钱", "忘交了", "保单还有效吗"],
"路由": "模块4 续期提醒", "必核要素": ["保单号", "缴费状态"],
"风险提示": "宽限期与复效规则须按条款表述"},
"退保咨询": {"典型说法": ["想退保", "能退多少钱"],
"路由": "人工优先", "必核要素": ["保单号", "犹豫期判定"],
"风险提示": "涉及现金价值与损失，须人工说明并留痕"},
"投诉与争议": {"典型说法": ["我要投诉", "你们欺诈", "找你们领导"],
"路由": "立即转人工", "必核要素": ["工单记录"],
"风险提示": "不与客户争辩，先安抚并登记"},
"产品咨询": {"典型说法": ["这个产品好不好", "和XX比呢"],
"路由": "模块5 产品咨询", "必核要素": ["产品分级", "风险测评"],
"风险提示": "不得作收益承诺与片面比较"},
}
转人工规则 / Escalation Rules
| 触发条件 | 处置 | 时限 | 留痕要求 |
|---|---|---|---|
| 客户明确要求人工 | 立即转接 | 即时 | 记录转接原因 |
| 出现投诉、辱骂、威胁 | 立即转接并升级 | 即时 | 全量对话留存 |
| 涉及理赔拒付/部分给付 | 转人工解释 | 30 分钟内回呼 | 记录解释口径 |
| 涉及退保、现金价值、贷款 | 人工办理 | 按业务规则 | 双录或书面确认（按机构规定） |
| 连续 2 轮意图识别失败 | 转人工 | 即时 | 记录未识别语料 |
| 涉及身故、重疾、伤残给付 | 人工专岗 | 优先队列 | 全量留存 |
| 客户表述涉及自杀、极端情绪 | 优先转人工并安抚 | 即时 | 按应急预案处理 |
1. Policy Inquiry / 保单查询
POLICY_INQUIRY_FLOWS = {
"保单基本信息查询": {
"steps": [
"身份验证（姓名+身份证+手机号验证）",
"选择要查询的保单",
"展示保单基本信息"
],
"response_template": """
您好，您的保单信息如下：
【保单号】：{policy_no}
【产品名称】：{product_name}
【保险公司】：{company_name}
【投保人】：{policy_holder}
【被保险人】：{insured}
【生效日期】：{start_date}
【到期日期】：{end_date}
【保额】：{coverage_amount}元
【年缴保费】：{annual_premium}元
【缴费方式】：{payment_method}
【当前状态】：{status}
如需了解更多信息，请告诉我：
- 理赔信息
- 保全变更
- 续期缴费
"""
},
"理赔进度查询": {
"steps": [
"报案号验证",
"身份核验",
"展示理赔进度"
],
"status_levels": {
"submitted": "已提交材料，待审核",
"under_review": "审核中，预计3个工作日完成",
"survey_scheduled": "已安排查勘，请保持电话畅通",
"survey_completed": "查勘完成，审核中",
"approved": "审核通过，理赔款处理中",
"paid": "理赔款已到账",
"rejected": "审核不通过，原因：{rejection_reason}"
}
}
}
**对话示例 A — 保单基本信息查询（已通过身份核验）**
客户：我想查一下我的保单 客服：为保障您的信息安全，需要先核验身份。请提供投保人姓名、 身份证号后四位，以及预留手机号后四位。 客户：张伟，身份证后四位 1234，手机后四位 5678 客服：核验通过。您名下有效保单共 2 张： 1）国联人寿「医惠锡城」2026 版 —— 保至 2027-06-30 2）国联人寿定期寿险 —— 保至 2035-03-31 请问您要查看哪一张的详细信息？ 客户：第一张 客服：【保单号】POL-000001 【产品名称】医惠锡城 2026 版 【生效/到期】2026-07-01 至 2027-06-30 【当前状态】有效 【保障概要】住院医疗费用、特定药品费用（具体责任以条款为准） 需要我说明理赔所需材料，或续期安排吗？
**对话示例 B — 理赔进度查询**
客户：我上个月报的案子，现在到哪一步了？ 客服：请提供报案号，并配合核验身份。 客户：报案号 CL-20260815-0031 客服：已查询到您的案件，当前状态为「审核中，预计 3 个工作日内完成」。 目前无需补充材料。审核完成后会短信通知您，理赔款到账时间 以银行处理为准。 客户：能赔多少钱？ 客服：具体赔付金额需以审核结论和保险合同条款为准，我这边无法显示预估金额。 审核完成后您会收到正式的理赔结论通知书。
> 要点：进度类查询只反馈节点与预计时效，不承诺到账日、不预估金额——
> 这是客服场景最容易引发争议的两处。
2. Claims Guidance / 理赔指导
## 理赔智能引导
### 理赔类型判断流程
客户描述 → AI识别 → 理赔类型 → 材料清单 → 报案指引
### 各险种理赔材料清单
| 险种类型 | 必需材料 | 可选材料 | 特殊要求 | 最高频缺失项 | 常见退回原因 | 补件提示话术 |
|---------|---------|---------|---------|------------|------------|------------|
| **医疗险** | 发票原件、费用清单、出院小结、身份证 | 病历、社保结算单 | 需医院盖章 | 费用清单 | 发票缺章、清单与发票金额不符 | "还差一份医院盖章的费用清单，您可以在出院结算窗口补打" |
| **重疾险** | 诊断证明（含病理报告）、身份证 | 病历、手术记录 | 需确诊符合条款定义 | 病理报告 | 诊断未达条款定义 | "需要补充病理报告，请向主治医生申请复印并加盖病案室章" |
| **寿险** | 死亡证明、户籍注销证明、受益人身份证 | 事故证明、调查报告 | 指定受益人需提供关系证明 | 户籍注销证明 | 受益人关系未证明 | "还需提供能证明受益关系的材料，如户口本或公证书" |
| **意外险** | 意外事故证明、医疗票据、身份证 | 警方报告、工伤认定 | 需证明属于意外 | 事故证明 | 无法证明意外性 | "需要一份事故经过说明，如有警方或单位证明更佳" |
| **车险** | 事故认定书、车辆照片、维修发票 | 责任认定、保险单 | 人伤需提供伤情证明 | 维修发票 | 责任比例未定 | "请补充维修发票；若责任尚未认定，可先提交已有材料" |
| **惠民保类** | 医保结算单、费用发票、身份证 | 特药处方、既往症证明 | 需先经医保结算 | 医保结算单 | 未经医保结算直接申请 | "这类产品需先完成医保结算，请补充医保结算单" |
**理赔材料沟通三原则**
1. 一次性说清：把缺失项一次列完，避免客户往返三次。
2. 不说"肯定能赔"或"肯定不赔"，只说"需以审核结论和条款为准"。
3. 补充材料有时限的，明确告知时限与逾期后果（按条款表述）。
### 理赔时效参考
| 理赔金额 | 正常时效 | 加急条件 |
|---------|---------|---------|
| <5000元 | 3个工作日 | 无 |
| 5000-1万元 | 5个工作日 | 资料完整 |
| 1万-10万元 | 7个工作日 | 无需调查 |
| >10万元 | 10-15个工作日 | 需调查 |
AI智能报案话术
CLAIMS_REPORTING_SCRIPT = {
"开场": """
"您好，这里是{保险公司}客服热线，
我是智能客服小保，请问有什么可以帮您？
听您说想要报案，请不要着急，
我来帮您一步一步完成报案操作。"
""",
"信息收集": """
"为了帮您顺利完成报案，请提供以下信息：
1. 被保险人姓名：{name}
2. 保单号码：{policy_no}
3. 出险时间：{accident_date}
4. 出险原因：{accident_cause}
5. 简要描述事故经过：{description}
6. 预计理赔金额：{estimated_amount}
请放心，您提供的信息我们会严格保密，仅用于理赔处理。"
""",
"报案确认": """
"好的，我已经记录了您的报案信息：
【报案编号】：{report_no}
【被保险人】：{name}
【出险时间】：{accident_date}
【出险原因】：{accident_cause}
【预计理赔金额】：{estimated_amount}
下一步请准备以下理赔材料：
{material_list}
材料准备好后，您可以通过以下方式提交：
1. {method_1}
2. {method_2}
3. {method_3}
提交后，预计{time}个工作日内完成审核。
请问还有其他问题吗？"
"""
}
3. PIPL Compliance Framework / PIPL合规框架
## PIPL合规数据处理规范
### 客服对话数据处理原则
| 原则 | 说明 | 实施措施 |
|-----|------|---------|
| **最小必要** | 只收集业务必需信息 | 敏感信息脱敏处理 |
| **明确目的** | 告知信息用途 | 播报用途声明 |
| **安全保障** | 加密存储传输 | TLS加密+访问控制 |
| **期限限制** | 超过期限删除 | 90天后自动清理 |
| **可携权利** | 客户可导出数据 | 提供数据导出功能 |
### 敏感信息处理规则
```python
PIPL_SENSITIVE_FIELDS = {
"身份证号": {
"storage": "加密存储",
"display": "脱敏显示：310***********1234",
"access": "需二级权限"
},
"手机号": {
"storage": "加密存储",
"display": "脱敏显示：138****5678",
"access": "客服可查看"
},
"银行卡号": {
"storage": "仅存后四位",
"display": "**** **** **** 1234",
"access": "需风控授权"
},
"健康信息": {
"storage": "高强度加密",
"display": "不显示，仅用于核保",
"access": "需医疗合规授权"
}
}
**场景示例 A — 客户要求查询他人保单**
客户：我帮我妈查一下她的保单。 客服：为保障客户信息安全，保单信息需由本人或经授权的代办人查询。 如由您代办，需要您母亲的授权委托书、双方身份证件。 您也可以请她本人致电或使用官方 App 自助查询。
要点：亲属关系不构成查询授权。未完成授权前不得透露任何保单要素，
包括"是否存在这张保单"本身。
**场景示例 B — 客户在对话中主动报出完整身份证号/银行卡号**
客户：我的身份证是310101199001011234，你帮我查一下。 客服：为保障信息安全，建议您不要发送完整证件号码。我已为您遮蔽处理， 后续核验仅需提供后四位即可。
要点：系统层面应对会话中的证件号、银行卡号做实时检测与遮蔽；
客服话术上不得复述完整号码。
**最小必要采集清单（按场景）**
| 场景 | 必需字段 | 非必需（不应主动索取） | 保存期限口径 |
|---|---|---|---|
| 保单查询 | 姓名 + 证件后四位 + 手机后四位 | 完整证件号、家庭住址 | 按本单位规定 |
| 理赔报案 | 保单号 + 出险时间 + 出险原因 | 完整病历、无关病史 | 按业务与法规要求 |
| 进度查询 | 报案号 + 身份核验 | 银行账户完整信息 | 按本单位规定 |
| 续期提醒 | 保单号 + 缴费状态 | 收入、资产信息 | 提醒完成后清理临时标记 |
| 投诉工单 | 联系方式 + 诉求描述 | 与诉求无关的个人信息 | 按档案管理规定 |
> 保存期限须以本单位数据分类分级与档案管理制度为准，本表仅示例字段口径。
录音/对话合规声明
## 录音合规声明模板
---
【合规提醒】
为保障您的权益，本次通话将被录音。
录音将用于服务质量监控及争议处理，
保存期限为{保留期限}。
根据《个人信息保护法》，我们承诺：
• 仅在提供服务所必要的范围内使用您的信息
• 采取加密等技术措施保护您的信息安全
• 未经您的授权，不会向第三方提供您的个人信息
如您不同意录音，请在通话开始时告知坐席。
---
### 4. Renewal Reminder / 续期提醒
```python
RENEWAL_REMINDER_TEMPLATES = {
"30天提醒": {
"channel": "短信",
"template": """
【{保险公司}续期提醒】
尊敬的{客户姓名}：
您的保单（{保单号}）将于{到期日}到期，
应缴保费{金额}元。
为确保您的保障持续有效，
请在{到期日前}完成续期缴费。
💡温馨提示：
• 逾期60天内仍可续期，但需重新计算等待期
• 逾期60天后保单终止，保障失效
续期方式：
回复"1"：[链接]
回复"2"：[方式2]
回复"T"：[退订]
"""
},
"7天提醒": {
"channel": "短信+电话",
"template": """
【重要提醒】
{客户姓名}您好！
⚠️您的保单（{保单号}）
仅剩7天即将到期！
应缴保费：{金额}元
截止日期：{到期日}
如已缴费，请忽略此短信。
如未缴费，请立即处理，避免保障中断。
📞如有疑问，请拨打客服热线：{电话}
"""
}
}
**触点节奏与渠道组合（可按机构策略调整）**
| 时点 | 渠道 | 内容重点 | 禁忌 |
|---|---|---|---|
| T-30 天 | 短信 + App 推送 | 到期日、金额、缴费方式 | 不使用"最后机会"等施压表述 |
| T-7 天 | 短信 + 电话 | 临近提醒、是否已缴确认 | 不承诺宽限期内外一致 |
| T-1 天 | 电话 | 确认缴费意向与障碍 | 不代替客户操作支付 |
| 宽限期内（按条款） | 短信 + 电话 | 宽限期后果、复效条件 | 不臆造宽限天数，以条款为准 |
| 失效后 | 电话 + 短信 | 复效路径、需重新核保的可能性 | 不承诺必然可复效 |
**复效咨询示例**
客户：我的保单已经失效了，还能恢复吗？ 客服：能否复效需根据保单条款和您的健康状况综合判断。 一般需要提交复效申请、补缴保费及利息，并可能需要重新健康告知。 具体以条款约定和核保结论为准。我可以帮您登记复效意向， 由专人与您对接。
要点：复效涉及核保，智能客服只做路径说明与登记，不作结论。
5. 高频 FAQ / 常见问答（可直接复用）
| # | 客户问法 | 标准回答要点 | 禁止表述 |
|---|---|---|---|
| 1 | "这个病能赔吗？" | 需看出险是否在保险责任内、是否符合条款定义与等待期约定，最终以审核结论为准 | "能赔" / "肯定赔" |
| 2 | "等待期内出险怎么办？" | 按条款约定处理，通常为退还保费并不承担给付责任（以条款为准） | 自行解释条款未载明情形 |
| 3 | "理赔大概能赔多少？" | 赔付金额依据条款与审核结论确定，客服侧不提供预估 | 任何具体金额 |
| 4 | "多久能到账？" | 说明审核时效节点，到账时间以银行处理为准 | "三天一定到账" |
| 5 | "忘了缴费，保单还有效吗？" | 宽限期内合同仍有效（天数以条款为准），超期失效 | 臆造宽限天数 |
| 6 | "退保能退多少钱？" | 犹豫期内与犹豫期后规则不同，现金价值以保单载明为准，转人工办理 | 直接报金额 |
| 7 | "健康告知没填全会影响理赔吗？" | 如实告知是法定义务，可能影响理赔结论，建议补充说明并转人工核实 | "没事，不影响" |
| 8 | "你们的 AI 是机器人吗？" | 如实说明为智能客服，可随时转人工 | 隐瞒 AI 身份 |
| 9 | "我要投诉" | 安抚、登记、明确回复时限，立即转人工 | 与客户争辩 |
| 10 | "其他公司的产品更好吧？" | 只介绍本公司产品条款，不作同业比较与贬损 | 比较或贬损同业 |
6. 话术合规红线 / Compliance Red Lines
| 红线 | 说明 | 违规后果 |
|---|---|---|
| 不得承诺赔付结果与金额 | 赔付以条款与审核结论为准 | 纠纷与投诉，可能被认定误导 |
| 不得作收益或保本承诺 | 尤其涉及分红、万能、投连类产品 | 合规风险 |
| 不得代替客户操作 | 不得代客投保、缴费、退保、签署 | 效力争议 |
| 不得隐瞒智能客服身份 | 客户询问时应如实告知 | 信任与合规风险 |
| 不得索取与业务无关的个人信息 | 遵循最小必要 | PIPL 合规风险 |
| 不得在对话中复述完整证件号/卡号 | 应遮蔽处理 | 信息泄露 |
| 不得贬损同业或作片面比较 | 只陈述本公司条款 | 不正当竞争风险 |
| 不得在无授权情况下向第三方透露保单信息 | 含亲属 | PIPL 合规风险 |
| 涉及退保/现金价值/贷款须人工办理 | 智能客服仅做路径说明 | 消费者权益争议 |
| 所有结论性表述须可追溯 | 引用条款名称与条目 | 无法回溯 |
Changelog / 变更记录
- 3.0.2（2026-09-10）：监管动态更新至 2026-09-10 并补充 4 条动态与影响模块； 行业痛点表新增"可量化观测指标/现状参考/验收方式"三列及 2 行；新增"客户意图识别与路由" 模块与"转人工规则表"；保单查询与理赔进度各补 1 组对话示例；理赔材料表新增 "最高频缺失项/常见退回原因/补件提示话术"三列及惠民保行；PIPL 补 2 个场景示例与 "最小必要采集清单"；续期提醒补触点节奏表与复效咨询示例；新增 FAQ（10 条）与 话术合规红线（10 条）。
- 3.0.1（2026-05-25）：保险智能客服系统初始发布。
Last Updated: 2026-09-10
Disclaimer
This skill provides insurance customer service tools for educational purposes. All services must comply with applicable insurance regulations and PIPL requirements.
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- v3.0.2
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- MIT-0