---
name: 结构化临床病史采集
description: 在门诊或急诊场景中，当医生需要系统、准确地收集患者病史信息时使用本技能。适用于已建立基本医患信任且患者具备基本表达能力的情况，不适用于严重精神障碍或失语患者。本技能指导医生采用结构化提问策略与信息核实方法，避免诱导性、责难性或连续提问，确保获取无偏倚、可靠的病史资料。
metadata:
  openclaw:
    emoji: "📋"
    skillKey: "structured-clinical-history-taking"
---

# 结构化临床病史采集

## 何时使用
- 医生需系统收集现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息
- 患者能配合交流，但信息可能存在模糊、不准确或术语误用
- 需核实关键临床细节（如过敏史、用药史、症状量化）以支持诊断决策

## 执行步骤

### 1. 选择合适的提问方式
- **开放式提问**：用于各病史部分的起始，鼓励患者自由叙述。例如：“你今天来，有哪里不舒服？”
- **直接提问**：用于获取具体细节。例如：“扁桃体切除时你多少岁？”
- **选择式提问**：提供明确选项供患者选择。例如：“疼痛是锐痛还是钝痛？”

### 2. 避免错误提问方式
- **禁止诱导性/暗示性提问**：如“你的胸痛放射至左手，对吗？”
- **禁止责难性提问**：如“你为什么吃那样脏的食物呢？”（若必须询问原因，应先说明医学必要性）
- **禁止连续提问**：避免同时抛出多个问题导致患者混淆

### 3. 核实关键信息
对患者提及的以下内容必须追问具体依据：
- **诊断术语**（如“肺结核”“青霉素过敏”）：询问是否经检查确诊、治疗经过、药物名称等
- **症状量化数据**：如呕血量、体重变化、大小便量
- **重要用药史**：糖皮质激素、抗结核药、精神类药物使用情况
- **生活习惯与过敏史**：饮酒/吸烟史、过敏反应的具体表现

### 4. 保持系统性与目的性
- 避免重复或杂乱提问（如已知兄弟姐妹有类似症状，不再问“有无兄弟姐妹”）
- 若需重复确认，应说明理由：“你已告诉我大便带血，这是重要信息，请再详细讲一下”
- 可使用反问或解释技巧提升沟通效率与患者信任

> 提示：始终以患者为中心，平衡信息完整性与沟通舒适度。