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name: 术后首次病程记录书写
description: 本技能用于指导手术医师或第一助手医师在患者刚完成手术后立即书写符合规范的术后首次病程记录。当且仅当患者已完成手术并处于术后即刻阶段时使用，不适用于非手术患者或非术后即刻时段。
metadata:
  openclaw:
    emoji: "📋"
    skillKey: "postop-first-progress-note"
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# 术后首次病程记录书写

## 何时使用
- 患者刚刚完成手术
- 记录者为手术主刀医师或第一助手医师
- 处于术后即刻阶段（通常指术后24小时内）

## 如何执行
1. **立即书写**：由手术者或第一助手医师在术后即刻完成记录。
2. **必含内容**：确保记录包含以下要素：
   - 手术时间（开始与结束的具体时间）
   - 术中诊断（手术过程中确认的最终诊断）
   - 麻醉方式
   - 手术方式
   - 手术简要经过
   - 术后处理措施
   - 术后应特别注意观察的事项（如生命体征、并发症预警指标等）
3. **后续记录要求**：术后病程需连续记录3天，之后按常规病程记录规定执行。
4. **伤口与拆线信息**：必须在记录中反映伤口愈合情况及拆线日期。
5. **记录原则**：内容应客观、准确、及时，不得遗漏关键术后信息。

## 注意事项
- 不得将非术后即刻时段的记录标记为“首次”
- 非手术患者不得使用本模板
- 所有变量必须如实填写，不可留空或虚构