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name: 住院病历书写规范与主诉撰写
description: 指导医学生、实习医生和住院医师在病人入院后24小时内完成住院病历初稿，包括符合规范的主诉撰写。当需要书写完整住院病历或入院记录时使用本技能，不适用于24小时内出院或死亡的简化记录场景。
metadata:
  openclaw:
    emoji: "📋"
    skillKey: "inpatient-medical-record-writing"
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# 住院病历书写规范与主诉撰写

## 何时使用
- 病人已正式入院且需书写完整住院病历（非24小时内出院或死亡）
- 正在撰写住院病历或入院记录中的“主诉”部分
- 执行者为实习医生、住院医师或授权医学生

## 核心流程

### 1. 住院病历书写时限与责任人
1. **责任主体**：由实习医生或住院医师负责书写初稿。
2. **完成时限**：必须在病人入院后24小时内完成。
3. **审核要求**：完成后须经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并亲笔签名确认。
4. **教学意义**：此为医学生必须掌握的基本临床技能。
5. **例外处理**：若病人入院不足24小时即出院或死亡，改用“24小时内入出院记录”或“24小时内入院死亡记录”。

### 2. 主诉书写规范
1. **内容定义**：主诉是患者最主要的痛苦、最明显的症状/体征及本次就诊原因及其持续时间。
2. **表达要求**：
   - 简明精练，通常1～2句话，总字数约20字。
   - 多项主诉按发生先后顺序列出，并分别注明持续时间。
3. **术语使用**：
   - 原则上避免直接使用疾病名称（如“肺炎”），应描述症状（如“咳嗽、发热5天”）。
   - **例外情况**：
     - 若疾病已确诊且本次住院目的为特定治疗（如手术、化疗），可使用病名（如“确诊白血病2年，复发3天”）。
     - 对无症状但检查异常者，可直接描述异常发现（如“发现血糖升高1个月”）。
4. **临床目的**：主诉应能引导现病史围绕其展开，体现“以问题为中心”的临床思维。

## 输出结果
- 一份结构完整、内容详实、经上级医师审核签名的住院病历文档
- 其中包含一段符合规范的主诉文本，用于引导后续病史采集与诊断分析